Дипломная работа на тему "Особенности иммунного статуса у больных ранними формами приобретенного сифилиса"

ГлавнаяМедицина, здоровье → Особенности иммунного статуса у больных ранними формами приобретенного сифилиса




Не нашли то, что вам нужно?
Посмотрите вашу тему в базе готовых дипломных и курсовых работ:

(Результаты откроются в новом окне)

Текст дипломной работы "Особенности иммунного статуса у больных ранними формами приобретенного сифилиса":


МОРДОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ Н. П. ОГАРЕВА

РЕЦЕНЗИЯ

НА ДИПЛОМНУЮ РАБОТУ

ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ РАННИМИ ФОРМАМИ ПРИОБРЕТЕННОГО СИФИЛИСА

Выпускницы медицинского факультета

Михалевской Елены Андреевны

по специальности “Лечебное дело” 0401

Руководитель дипломной работы: доцент курса кожных и венерических болезней, к. м.н. А. А. Бахмистерова.

Объем дипломной работы: 53 стра ницы, 9 таблиц, 10 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, списка использованных источников.

Актуальность разрабатываемой темы. Сифилис – это хроническое инфекционное заболевание, протекающее по типу специфического воспаления системного характера. Развитие сифилитической инфекции и успешность специфической терапии зависят от качества противоинфекционной защиты. Увеличение случаев раннего висцеросифилиса, рост числа больных с большой давностью заболевания и скрытым его течением, неудачи в лечении косвенно свидетельствуют об иммунологической недостаточности у больных сифилисом, что требует изучения с целью оптимизации терапии.

Научная новизна исследований. Проведено исследование иммунного статуса у больных ранними формами приобретенного сифилиса в тестах I и II уровней до и после пенициллинотерапии.

Цель и задачи исследований. Изучение состояния неспецифической резистентности, клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных ранними формами приобретенного сифилиса до и после пенициллинотерапии.

Анализ методики исследований. Автором использованы современные методы исследования показателей иммунитета. Статистическая обработка данных проведена с использованием компьютерной программы Medstat-2.

Оценка и анализ результатов исследований. Автором сделаны выводы о том, что развитие сифилитической инфекции сопровождается иммунологическими изменениями, максимально выраженными при манифестных формах и минимально – при скрытом ее течении; развивается дисбаланс в Т-системе иммунитета, что выражается в снижении общего количества Т-лф, Т-хелперов, иммунорегуляторного индекса и повышении количества Т-супрессоров; снижается количество B-лф при одновременном повышении их функциональной активности, что выражается в гиперпродукции Ig A, M, G; повышается фагоцитарная активность нейтрофилов и снижается уровень комплемента, что максимально выражено в начале сифилитического процесса и в меньшей степени – по мере увеличения давности заболевания; после пенициллинотерапии основные патогенетически значимые отклонения в иммунном статусе сохраняются; при всех формах сифилиса целесообразно применение иммуномодулирующих средств.

Практическая ценность полученных результатов. Работа имеет важное научно-практическое значение, результаты рекомендуются к внедрению в клиническую практику.

Заключение о степени соответствия выполненной работы дипломному заданию и требованиям, предъявляемым к дипломным сочинениям. Работаполностью соответствует дипломному заданию, цель достигнута. Дипломная работа по своему оформлению и полученным результатам соответствует требованиям, предъявляемым к дипломным работам и может быть допущена к публичной защите.

Мнение рецензента о возможности представления дипломной работы на конкурс. Работа может быть представлена на внутривузовский и Всероссийский конкурс студенческих научных работ.

Заключение о подготовленности выпускника самостоятельно решать научные, технологические, экономические и производственные задачи и присвоение ему квалификации. Выпускница Михалевская Е. А. подготовлена самостоятельно решать научные и практические задачи и достойна присвоения квалификации “Врача общей практики”.

Заказать дипломную - rosdiplomnaya.com

Новый банк готовых защищённых студентами дипломных работ предлагает вам скачать любые проекты по нужной вам теме. Мастерское выполнение дипломных проектов на заказ в Уфе и в других городах РФ.

Рецензент:

зав. кафедрой иммунологии, микробиологии и

вирусологии, к. м.н., доцент Новикова Л. В.

«____» июня 2001г.

МОРДОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ Н. П. ОГАРЕВА

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ С КУРСОМ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

“УТВЕРЖДАЮ”

Зав. курсом, к. м.н.

____ О. В. Дикова

ЗАДАНИЕ НА ДИПЛОМНУЮ РАБОТУ

Студентке 625 группы Михалевской Е. А.

Тема: “Особенности иммунного статуса у больных ранними формами приобретенного сифилиса” утверждена приказом по Мордовскому государственному университету № 3640 - с от 11. 10. 2000.

Срок предоставления работы к защите: «___» июня 2001г.

Исходные данные: больные с ранним приобретенным сифилисом.

Содержание дипломной работы:

1. Литературный обзор содержит 71 отечественных и 27 зарубежных источников литературы.

2. Методы исследования:

Клинический

Иммунологический

Расчетно-графическая часть: 10 рисунков, 9 таблиц.

Руководитель работы: доцент курса, к. м.н. ________А. А. Бахмистерова

Задание к исполнению приняла

студентка 625 группы ___________________ Е. А. Михалевская

РЕФЕРАТ

Дипломная работа содержит: 53 стра ницы, 9 таблиц, 10 рисунков, 98 использованных источников.

Перечень ключевых слов: сифилис, иммунитет, патогенез, венерология.

Цель работы: Изучение особенностей иммунного статуса у больных ранними формами приобретенного сифилиса до и после пенициллинотерапии.

Объект исследования: больные с ранними формами приобретенного сифилиса.

Методики исследования:

Иммунологические методы исследования с определением:

1. Общего количества лейкоцитов и форменных элементов крови методом подсчета в камере Горяева

2. Количества Т - и В-лимфоцитов методом Е - и М - розеткообразования

3. Количества Т- хелперов, Т - супрессоров в теофиллиновом тесте

4. Уровня Ig M, G, A методом радиальной иммуно-диффузии по Mancini

5. Фагоцитарной активности нейтрофилов с помощью частиц латекса

6. ЦИК методом осаждения

Общей комплементарной активности микрометодом по Л. В. Вавиловой

Клиническое наблюдение.

Полученные результаты. 1. Развитие сифилитической инфекции сопровождается иммунными нарушениями (снижением общего количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, иммунорегуляторного индекса, повышением Т-супрессоров; снижением количества В-лимфоцитов на фоне их функциональной гиперактивности, что выражается в гиперпродукции Ig M, G, A; повышением фагоцитарной активности нейтрофилов, снижением уровня комплемента), которые максимально выражены при манифестных формах и минимально – при скрытом ее течении.

2. После специфической терапии основные патогенетически значимые отклонения в иммунном статусе сохраняются.

Область применения: венерология.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

В-лф – В-лимфоциты

ГЗТ – гиперчувствительность замедленного типа

ГНТ – гиперчувствительность немедленного типа

ЗППП – заболевания, передаваемые половым путем

ИЛ 1 – интерлейкин 1

ИЛ 2 – интерлейкин 2

КСР – комплекс серологических реакций

РАЛ – реакция агломерации лейкоцитов

РБТЛ – реакция бласттрансформации лимфоцитов

РИБТ – реакция иммобилизации бледных трепонем

РТМЛ – реакция торможения миграции лейкоцитов

Т-лф – Т-лимфоциты

Т-с – Т-супрессоры

Т-х – Т-хелперы

ФА – фагоцитарная активность

ФГА – фитогемагглютиннин

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

ЦЭЛ – цитотоксический эффект лимфоцитов

Ig A – иммуноглобулины А

Ig G – иммуноглобулины G

Ig M – иммуноглобулины M

L I s/n – сифилис первичный серонегативный

L I s/p – сифилис первичный серопозитивный

L II rec – сифилис вторичный ранний

L II rd – сифилис вторичный рецидивный

L lat – сифилис ранний скрытый

RW – реакция Вассермана

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Общие сведения о патогенезе сифилитической инфекции

1.2. Иммунологические аспекты сифилитической инфекции

1.2.1. Факторы неспецифической резистентности при сифилисе

1.2.2. Клеточное звено иммунитета при сифилисе

1.2.3. Гуморальное звено иммунитета при сифилисе

1.2.4. Иммунологические механизмы серорезистентности при сифилисе

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материалы исследования

2.2. Методы исследования

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Клиническая характеристика больных сифилисом

3.2. Факторы неспецифической резистентности у больных сифилисом до и после специфической терапии

3.3. Клеточное звено иммунитета у больных сифилисом до и после специфической терапии

3.4. Гуморальное звено иммунитета у больных сифилисом до и после специфической терапии

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ

ВЫВОДЫ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время заболевания, передаваемые половым путем, являются самыми распространенными в мире среди всех инфекционных болезней (Родионов А. Н., 1997; Бычко-Токовой И. С. и соавт., 1998; Калмыкова Т. Д., 1998; Аковбян В. А., 1999). Из всех “классических” венерических болезней сифилис наиболее грозная инфекция. В последние годы заболеваемость сифилисом как в России, так и за рубежом, значительно повысилась (Скрипкин Ю. К. и соавт., 1985; Борисенко К. К. и соавт., 1989; Калмыкова Т. Д., 1998; Лосева В. Л. и соавт., 1999). Социальная значимость заболевания определяется не только его высокой распространенностью, но и тяжестью последствий для человека, опасностью для общества, влиянием на потомство. Факторами, способствующими ухудшению эпидемиологической ситуации, по данным литературы (Шапошников О. К., 1991; Родионов А. Н., 1997; Бычко-Токовой И. С. и соавт., 1998; Базиков И. А. и соавт., 1999; Карапетян А. Ф., 1999; Лосева В. Л. и соавт., 1999; Кубанова А. А. и соавт., 2000; Rathore A. S. et al., 1998; Ebrahim Shahul H. et al., 1999), являются социально-экономические потрясения, миграция населения, проституция, рост употребления алкоголя и наркотиков, в том числе и подростками, ранние беспорядочные сексуальные связи, неправомерная выдача лицензий по венерологии, широкое распространение услуг частнопрактикующих врачей, негосударственных учреждений и самолечения.

В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению количества скрытых форм сифилиса (Прохоренков В. И. и соавт., 2000; Haustein U. F. et al., 1993), уменьшению частоты случаев первичного сифилиса и увеличению частоты вторичного (Писклакова Т. П. и соавт., 1998; Юцковский А. Д. и соавт., 2000) и врожденного (Michel E. Et al., 1998; Wasserheit Judith N., 1998); рост заболеваемости среди детей (Калмыкова Т. Д., 1998; Rarthore A. S. et al., 1998); развитие ранних нейро - и висцеропоражений (Соловых Н. Н. и соавт., 1998), почвой для которых является несовершенная противоинфекционная защита.

В связи с этим в последние годы все больше внимания уделяется изучению состояния иммунитета при сифилитической инфекции. Ведь патогенез сифилиса представлен противоборством двух глобальных процессов, происходящих в организме на присутствие возбудителя: развитием инфекционной аллергии и противоинфекционной защиты, что, в целом, является продуктом деятельности иммунитета. При проведении многочисленных исследований было установлено, что при сифилитической инфекции в иммунной системе происходят значительные отклонения, хотя данные отдельных авторов разнятся. В связи с этим не совсем понятно, почему в инструкции по лечению сифилиса вопрос о неспецифической иммунотерапии оставлен без внимания. Хотя в последние годы большинство исследователей в различных областях медицины сошлись во мнении, что оптимальнее подхода к лечению многих хронических заболеваний, в том числе и сифилиса, чем “придумала” природа, разработать невозможно. Таким образом, даже теоретически фармакотерапия сифилиса не должна сводиться только лишь к этиотропной терапии, но для разработки патогенетического подхода необходимо знание самого патогенеза, а в данном случае иммуногенеза.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Общие сведения о патогенезе сифилитической инфекции

Сифилис – это хроническое инфекционное заболевание, поражающее все органы и ткани организма человека, продолжающееся без лечения многие годы и способное передаваться потомству.

Сифилитическая инфекция ровесница человечества. Возраст самого раннего из дошедших до нас описаний этой болезни превышает 6500 лет. Историю сифилиса можно условно разделить на два периода. Первый, длившийся до начала XX века, характеризуется изучением клинических особенностей сифилиса попытками определить его место среди других инфекционных заболеваний. Второй период (современный) изучения сифилиса связан с достижениями биологии и медицины XIX-XX вв. (Родионов А. Н., 1997). В 1903 г. И. И. Мечников и Roux произвели успешное заражение сифилисом шимпанзе и тем самым положили начало экспериментальному изучению сифилиса. В 1905 г. ученик Коха микробиолог Schaudin и клиницист Hoffman открыли возбудителя сифилиса – бледную трепонему. В 1906 г. Bartarelli установил возможность заражения сифилисом кроликов в переднюю камеру глаза, а в 1907 г. – в яичко и мошонку. В это же время начинает успешно развиваться серологическая диагностика сифилиса. В 1906 г. Вассерман, Нейссер и Брук использовали для этих целей реакцию связывания комплемента (RW), затем был предложен ряд осадочных реакций. Получение культуральной авирулентной бледной трепонемы позволило Нельсону и Мейеру в 1949 г. разработать принципиально новую наиболее специфичную серологи-ческую реакцию для диагностики сифилиса - РИБТ. Дальнейшее развитие иммунологии позволит совершенствовать и разрабатывать новые серологические реакции, а также уточнять некоторые аспекты патогенеза болезни.

Возбудитель сифилиса – Treponema pallidum относится к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaeceae, роду Treponema. В настоящее время хорошо изучено ее ультраструктурное строение. Известно, что под влиянием сыворотки больных сифилисом, антибиотиков, противосифилитических препаратов она способна образовывать цисты и L-формы. Это обеспечивает устойчивость возбудителя к неблагоприятным воздействиям окружающей среды (антибиотики и антитрепонемные антитела) и является одной из причин скрытого длительного течения заболевания, возможной причиной рецидива и устойчивости к лекарственным препаратам. Особенностью цист является их способность сохранять антигенные свойства, что выявляется положительными серологическими реакциями. Количество инцистированных форм бледных трепонем резко увеличивается по мере давности заболевания, достигая максимума при вторичном рецидивном сифилисе (Родионов А. Н., 1997). L – формы обладают высокой репродуктивной способностью и сохраняют способность реверсироваться в обычные спиралевидные трепонемы. Они чрезвычайно устойчивы к воздействию антибиотиков, не обладают антигенными свойствами или они слабо выражены, в связи с чем КСР не развиваются. Их существование может определять серорезистентность у больных после лечения, серорецидив или серофиксированность (Шапошников О. К., 1991; Роди-онов А. Н., 1997; Бычко-Токовой и соавт., 1998). Важно отметить также существование фильтрующихся форм Tr. pallidum, которые не выявляются лабораторно, но обладают не меньшей вирулентностью, чем спиралевидные спирохеты (Бычко-Токовой И. С. и соавт., 1998). Известно, что Tr. pallidum имеют сложный антигенный состав, причем основная часть антигенов локализуется в клеточной стенке (Скрипкин Ю. К. и соавт., 1985; Родионов А. Н., 1997; Бычко-Токовой И. С. и соавт., 1998). Наиболее изученными из них являются: протеиновые, липидные и антигены полисахаридной природы.

Сифилитическая инфекция отличается крайне своеобразным течением, характеризующимся двумя особенностями:

1- волнообразная смена активных её проявлений периодами скрытой, латентной инфекции. Это обусловлено развитием инфекционной аллергии, сенсибилизацией организма больного к возбудителю, что и определяет клинику болезни. К моменту перехода заболевания в скрытый период в организме больного развивается своеобразное иммунобиологическое состояние, не обеспечивающее полной гибели возбудителя, но вызывающее своеобразную устойчивость по отношению к нему, хотя известны случаи, когда иммунная реактивность достигала такой силы и качества, что происходило самоизлечение сифилиса (Шапошников О. К., 1991; Родионов А. Н., 1997; Прохоренков и соавт., 2000).

2- постепенное и последовательное изменение в клиническом и патологоанатомическом отношении характера поражений органов и тканей, вызываемых бледной трепонемой, принимающих по мере удаления от начала заболевания всё более выраженный и тяжелый характер. Таким образом, в организме больного уже в начале болезни, когда ещё нет какой-либо клинической симптоматики, под влиянием антигенных свойств возбудителя реактивность организма подвергается глубоким изменениям. Это проявляется, с одной стороны, повышением его противоинфекционной защиты (специфический иммунный ответ), а с другой стороны, изменением чувствительности тканей к бледной трепонеме (инфекционная аллергия). Эти два биологических феномена следует рассматривать как две стороны одного и того же биологического процесса – изменения реактивности организма под влиянием сифилитической инфекции (Шапошников О. К., 1991; Родионов А. Н., 1997; Бычко-Токовой И. С. и соавт., 1998; Родин Ю. А., Родин А. Ю., 2000). Обладая причинной связью, они имеют различное, то параллельное, то противоборствующее развитие, обуславливающее богатую и разнообразную гамму клинических, физиологических и патоморфологических изменений, то есть эволюцию сифилитической инфекции. Это предполагает различные варианты клинического течения и исхода сифилитического процесса (Шапошников О. К., 1991; Родионов А. Н., 1997).

1.2. Иммунологические аспекты сифилитической инфекции

В настоящее время считается, что истинный иммунитет при сифилисе отсутствует, и, следовательно, у человека естественной невосприимчивости к сифилису нет (Родионов А. К., 1997; Бычко-Токовой И. С. и соавт., 1998). Однако, полагают, что этот вопрос нельзя считать окончательно решенным, особенно в связи с проблемой не заражения некоторых людей сифилисом в тех случаях, когда оно, казалось бы, неизбежно должно было произойти. Не исключается, что дальнейшие исследования позволят доказать, что существуют люди с генетически обусловленной устойчивостью к заражению сифилисом. Например, М. В. Милич (1987), проанализировав большое число эпидемиологических, клинических и экспериментальных данных, пришел к выводу, что до 60 % людей проявляет природную невосприимчивость к сифилису, о чём свидетельствуют неодинаковые клинические проявления болезни у разных людей (мозаичность проявлений). Дифференциальную восприимчивость людей он связывает с неодинаковым иммунобиологическим состоянием их организмов, что может быть обусловлено наследственными особенностями макромолекулярного строения соответствующих структур (Милич М. В., 1987).

Механизм иммунитета при сифилисе окончательно не установлен, однако имеются достаточно убедительные данные о том, что в этом процессе участвуют все звенья иммунной системы.

1.2.1. Факторы неспецифической резистентности при сифилисе

Многочисленными исследователями (Буданова Н. П., Сазонова Л. В.,1979; Овчинников Н. М.,1981) показано, что при заразных формах сифилиса происходит снижение показателей неспецифической резистентности, о чём, в частности свидетельствует снижение общей иммунологической реактивности, фагоцитарной реакции нейтрофилов, уровня комплемента, лизоцима и др. факторов. Г. Э. Шинский и др. исследователи отмечают тенденцию этих показателей к увеличению и достижению физиологической нормы у больных скрытым сифилисом.

Важнейшим фактором системы иммунитета является фагоцитоз, который в последнее время вновь привлекает всё больше внимание. Мысль о возможном фагоцитозе бледных трепонем форменными элементами крови впервые высказал Дж. Эрман (Капкаев Р. А. и соавт., 1988). Известно, что успех борьбы организма с микробной клеткой обеспечивает лишь фагоцитоз в завершенном виде. При сифилитической же инфекции этот процесс носит в основном незавершенный характер (Овчинников Н. М., 1981; Капкаев Р. А. и соавт., 1988; Родионов А. Н., 1997), то есть имеет место эндоцитобиоз. Следует отметить, что фагоцитоз бледных трепонем осуществляется не только макрофагами и нейтрофильними лейкоцитами, но и другими клетками (фибробластами, лимфоцитами, плазматическими, эндотелиальными и шванновскими клетками, перицитами нервных волоко (Родионов А. Н., 1997; Мавров Г. И., 1999; Родин Ю. А., Родин А. Ю., 2000; Musher D. M., 1976). После гибели фагоцита бледные трепонемы высвобождаются вместе с мембраной фагосомы и остаются малодоступными для действия лекарственных средств. Показано, что при пенициллинотерапии наблюдается резкая активация профессиональных макрофагов в первые три часа лечения, а внутриклеточное переваривание трепонем нарастает в течение первых суток (Овчинников М. Н., 1981).

Фагоцитоз плазматическими клетками. Именно с длительным нахождением трепонем внутри клеток связывают формирование стойких серологических реакций при серорезистентном сифилисе. При этом бледная трепонема может находиться в цистернах эндоплазматического ретикулума в обычных фагосомах, либо быть изолирована многослойным мембранным покрытием. В результате внутриклеточного размножения возбудителя могут формироваться многотрепонемные фагосомы, что чаще встречается при вторичном рецидивном сифилисе (Овчинников М. Н., 1981).

Одной из негативных сторон является фагоцитоз трепонем лимфоцитами. Наличие у них миграционного цикла свидетельствует о диссеминации возбудителя в отдалённую лимфоидную ткань и длительном сохранении его в организме (Овчинников М. Н., 1981; Радионов А. Н., 1997).

При иммунологическом исследовании было выявлено повышение фагоцитарной активности нейтрофилов при первичном серопозитивном, вторичном, скрытом раннем сифилисе и при серорезистентности (Соколовский Е. В. и соавт., 1996). В других исследованиях выявили снижение данного показателя у больных ранними формами сифилиса, особенно при патологических изменениях в спинномозговой жидкости (Бурдак В. Н. и соавт., 1989). Было показано, что фагоцитарный индекс и фагоцитарное число при скрытом позднем сифилисе выше, чем при скрытом раннем, что может быть использовано для дифференциальной диагностики этих форм заболевания (Буданова Н. П., 1979). У больных со всеми формами сифилиса под влиянием интенсивной терапии количество лейкоцитов, способных к фагоцитозу возрастает, но способность фагоцитов к захвату микроорганизмов падает. Это можно объяснить тем, что массивные дозы пенициллина и висмутовые препараты подавляют способность лейкоцитов к фагоцитозу. В ответ на это в ретикулоэндотелиальной системе происходит усиление созревания и формирования новых фагоцитов, что проявляется некоторым увеличением фагоцитарного числа (Антоньев А. А., 1977). Известно, что усиление поглощения кислорода при фагоцитозе сопровождается образованием свободных радикалов и формирует аппарат кислородозависимой биоцидности. Как показали исследования, возбуждённое состояние покоящихся нейтрофилов наиболее выражено у больных первичным серопозитивным и вторичным свежим сифилисом. Об этом свидетельствует усиление спонтанной хемилюминисценции. А исследование стимулированной хемилюминисценции доказывает наличие достаточного функционального потенциала фагоцитирующих нейтрофилов периферической крови (Цераиди Н. Ф., 1986).

Содержание сывороточного комплемента при первичном серонегативном и серопозитивном сифилисе не отличается от такового у здоровых, а при вторичном и скрытом раннем сифилисе снижается (Есенин А. А., 1983). В ходе комплексного лечения (пенициллин в соответствующей курсовой дозе, препараты висмута, пирогенал и др.) у больных различными формами сифилиса отмечено нарастание активности комплемента в сыворотке крови (Есенин А. А., 1983). По другим данным (Соколовский Е. В. и соавт., 1996), при первичном серопозитивном, вторичном рецидивном, скрытом раннем сифилисе и при серорезистентности содержание комплемента повышается. Наиболее низкий уровень комплемента в сыворотке крови отмечен у больных вторичным свежим сифилисом. На фоне лечения выявлено снижение показателя при вторичном свежем сифилисе и повышение его при вторичном рецидивном (Соколовский Е. В. и соавт., 1996). Как известно, при вторичном свежем сифилисе освобождается большое количество продуктов распада бледных трепонем в ходе активной элиминации инфекционного агента. Вероятно, потреблением комплемента при этом и объясняется его наиболее низкий уровень на данной стадии заболевания. Хотя нельзя исключить, что это может быть и из-за низкой секреторной активности макрофагов (Paul W. E., 1984). В других исследованиях было установлено, что данный показатель существенно снижен на всех стадиях сифилиса, а на фоне только пенициллинотерапии он снижается ещё больше (Главинская Т. А. и соавт., 1987).

У всех больных, независимо от формы сифилиса, до лечения выявляется повышенная активность лизоцима. При первичном серонегативном, серопозитивном и вторичном свежем сифилисе концентрация лизоцима оказывается выше, чем при вторичном рецидивном и раннем скрытом сифилисе (Есенин А. А., 1983). По данным других авторов этот показатель у больных со всеми формами сифилиса существенно снижен (Главинская Т. А. и соавт., 1987). После курса специфической терапии содержание сывороточного лизоцима снижается, но остается выше по сравнению со здоровыми людьми, и разницы в его содержании у больных с различными формами сифилиса не отмечается (Есенин А. А., 1983; Главинская Т. А. и соавт., 1987).

Значительные нарушения при сифилитической инфекции выявлены в интерфероновом статусе. При сохраненной способности лейкоцитов продуцировать альфа-интерферон, уровень его продукции у больных снижен более чем в 2 раза, а уровень гама-интерферона – в 4,2 раза по сравнению со здоровыми (Некрасова Л. В., 2000). Одним из показателей активности воспалительного процесса у больных ранними формами сифилиса можно назвать повышение уровня сывороточного интерферона, который у здоровых лиц обнаруживается лишь в следовых количествах (Некрасова Л. В., 2000). Учитывая вышесказанное, было предложено использовать наряду с антибиотикотерапией низкомолекулярный индуктор интерферона – амиксин, после чего отмечена нормализация показателей гуморального и клеточного иммунитета (Некрасова Л. В., 2000).

До начала лечения у больных сифилисом было отмечено значительное снижение бактерицидной активности сыворотки крови по сравнению со здоровыми. Наиболее низким этот показатель был выявлен при первичном и вторичном свежем сифилисе. В ходе лечения (пенициллинотерапия) наблюдалось дальнейшее значительное снижение бактерицидной активности сыворотки крови, при этом разницы в показателях у больных с различными формами сифилиса после завершения первого курса лечения не наблюдалось (Есенин А. А., 1983; Главинская Т. А. и соавт., 1987). По мнению Т. В. Васильева и соавт. (1979), более высокий уровень наблюдался у больных поздним скрытым сифилисом по сравнению с больными ранним скрытым сифилисом, позволяет использовать этот показатель в качестве дополнительного теста дифференциальной диагностики этих форм заболевания.

Из всех бактерицидных систем нейтрофилов самыми активными и универсальными по механизму бактерицидного действия признаны неферментные катионные белки, имеющие генетическое родство с ядерными гистонами. В основе их антибактериального действия лежит способность разрушать структуру клетки микроорганизма. Они оказывают неспецифическое действие и к ним не возникает устойчивости микроорганизмов. Катионные белки оказывают своё действие не только внутри клетки, но и внеклеточно. У больных с активными проявлениями первичного серопозитивного, и вторичного сифилиса, по сравнению со здоровыми, количество нейтрофилов, содержащих катионные белки, повышено. С увеличением срока болезни возрастает и количество этих клеток. Комплексное лечение сифилиса препаратами пенициллина по перманентным методам в сочетании с неспецифическими средствами (метилурацил, пирогенал) приводит к снижению и нормализации показателей катионных белков (Лаврик А. У., 1982). Совокупность полученных данных свидетельствует о неодинаковой напряженности факторов неспецифической резистентности при различных формах сифилиса. Наиболее выраженные изменения наблюдаются при заразных формах, тогда как переход заболевания в скрытое состояние сопровождается нормализацией показателей. В связи с этим целесообразно рекомендовать уже с первого курса терапии, независимо от стадии заболевания, сочетание противосифилитических средств с методами неспецифической терапии, о чем говорил Жан Альфред Фурнье ещё в 1899 году (Студницин А. А., Рукавишникова В. М., 1982). Так же следует отметить, что общеукрепляющая терапия была необязательной частью общей терапии в прежней инструкции по лечению сифилиса от 1993 г. (сводилась к применению витаминов, метилурацила, пирогенала) и совсем не упоминается в новой. С целью иммунокоррекции при сифилисе рекомендуется применение целого ряда препаратов (Ломоносов К. М., 1998; Завьялов А. И. и соавт.).

1.2.2. Клеточное звено иммунитета при сифилисе

Известно, что повышение продукции ИЛ 1 клетками моноцитарного ряда развивается в ответ на их стимуляцию антигенами микроорганизмов и является пусковым фактором активации иммунной системы организма. В отдельных работах было показано, что по мере развития иммунного ответа при сифилисе выработка ИЛ 1 подавляется метаболитами арахидоновой кислоты по механизму обратной связи (Tomai M. A., Fitzegald T. J., 1991). Кроме того, подавление выработки ИЛ 1 может осуществляться многими цитокинами (Paul W. E., 1984). Экспериментально было установлено, что введение бледных трепонем в организм кролика вызывает развитие повышенной продукции ИЛ 1 в течение 24 часов, затем уровень синтеза монокина начинает подавляться вырабатывающимися простогландинами (Fitzgerald T. J. et al., 1991). Но у пациентов с различными формами раннего приобретённого сифилиса не обнаружено повышение продукции ИЛ 1 (Соколовский Е. В. и соавт., 1996). Это можно объяснить тем, что запуск иммунного ответа, начинающийся у больных ещё в инкубационном периоде и сопровождающийся повышением продукции ИЛ 1, уже произошел, и к моменту манифестации клинических проявлений продукция ИЛ 1 снизилась до нормальных значений. Достоверное повышение уровня продукции ИЛ 1 было выявлено у пациентов с серорезистентностью (Соколовский Е. В. и соавт., 1996). Стимулирующим фактором синтеза ИЛ 1 может являться персистирующая в организме бледная трепонема. О персистенции возбудителя в организме свидетельствует выработка специфических Ig M (Paul W. E., 1984) и Ig G. Остаётся неясным, почему при серорезистентности не происходит снижение синтеза ИЛ 1 клетками моноцитарного ряда по механизму обратной связи. Предполагается, что отсутствие подавления синтеза ИЛ 1 обусловлено нарушением регуляции функционирующих макро-фагов, что может быть спровоцировано самой бледной трпонемой, которая в результате длительной персистенции приобретает новые свойства. Нельзя ис-ключать и возможность наличия генетического дефекта макрофагов. У больных сифилисом была показана корреляция между определёнными генетическими маркёрами и различным течением инфекции (Ким Э. Г., 1992). При исследованиях иммуногенетических маркёров было установлено, что лица с локусами HLA-антигенов А1, В7, В8 имеют гораздо больший риск заразиться сифилисом, чем лица с локусом В17, которые инфицируются почти в 4 раза реже (Капкаев Р. А. и соавт., 1989). Следует также учитывать, что помимо макрофагов вырабатывать ИЛ 1 могут и В-лимфоциты (Кетлинский С. А. и соавт., 1992). Активация макро-фагов при серорезистентности не сопровождается повышением уровня неоп-терина *(Hubert C., 1984; Wachter H. et al., 1989), что отличается от состояния активации моноцитов при манифестных формах сифилиса. В сочетании с менее выраженным, по сравнению с манифестными формами, повышением в крови бе-та-2-микроглобулина**, это говорит не только о более низком уровне активации иммунокомпетентных клеток, но и об изменении антигенпрезентирующей функ-ции макрофагов.

По данным отдельных авторов при серорезистентности и вторичном свежем сифилисе наблюдается повышение продукции ИЛ 2 (Соколовский Е. В. и соавт., 1996). В других исследованиях было установлено, что самый высокий уровень ИЛ 2 наблюдается при раннем и позднем скрытом сифилисе (Podwinska J. et al., 1995). Повышение уровня ИЛ 2 происходит на фоне увеличенного количества ИЛ 1 и повышенного относительного содержания Т-лф. Последнее может быть связано с действием ИЛ 2, как росткового фактора Т-лф. ИЛ 2, действуя на активированные липополисахаридами бледной трепонемы макрофаги, может вызвать стимуляцию представления ими антигенов. Бледная трепонема, увеличивая цитотоксическую активность, выступает в роли макрофагактивирующего фактора (Tomai M. A. et al., 1989). За счет действия ИЛ 2 на пролиферацию В-лф, развивается увеличение относительного содержания В-лф и увеличение продукции ими специфических Ig G при серорезистентности. Однако следует заметить, что ИЛ 2 активирует только те В-лимфоциты, которые предварительно имели специфическую стимуляцию (Кетлинский С. А. и соавт., 1992).

Как показали исследования, клеточный иммунитет при сифилитической инфекции развивается значительно быстрее, чем гуморальный, и имеет первостепенную роль в иммунологической перестройке организма (Антоньев А. А. и соавт., 1977; Резникова Л. С. и соавт., 1980; Федотов В. П. и соавт., 1981; Мануйлова Л. А. и соавт., 1983; Шапошников О. К., 1991; Родионов А. Н., 1997). Как известно, реакции клеточного иммунитета формируются за счет двух субпопуляций Т-лф (антигенреактивных и эффекторных) и протекают в условиях организма стадийно. Выраженность стадий отражается в кожных тестах ГЗТ. Результаты этих тестов при сифилисе следует рассматривать как показатель угнетения первичного иммунологического ответа вследствие определённых функциональных нарушений активности Т-лф, особенно их резервных возможностей в иммунологических реакциях. Причем при поздних формах сифилиса угнетение данной реакции наиболее выражено. Абсолютная анергия кожи отмечалась у больных сифилисом с патологическими изменениями в ликворе, пустулёзными элементами, широкими кондиломами, алопецией и лейкодермой (Федотов В. П. и соавт., 1981; Мануйлова Л. А. и соавт., 1983). Отчётливо выявлялось дальнейшее угнетение иммунных реакций клеток и снижение возможности их адекватного ответа на антигенное раздражение у больных с длительным инфекционным процессом и продолжительным воздействием на организм продуктов жизнедеятельности бледной трепонемы. Можно предположить и отрицательное влияние при этом аутоиммунных процессов, развивающихся в очагах инфекции вследствие денатурации белков и превращения их в аутоантигены (Федотов В. П. и соавт., 1981).

Выявлено неблагоприятное влияние сифилитической инфекции на количественное содержание Т-клеток, резкое снижение числа которых наблюдается уже на ранних этапах заболевания, особенно у ослабленных больных и при наличие осложнений (Мануйлова Л. А. и соавт., 1983; Главинская Т. А. и соавт., 1987; Соколовский Е. В. и соавт., 1996; N`Gom P. T. et al., 1997). В тоже время при первичном и вторичном свежем сифилисе наблюдается увеличение количества О - и D-клеток, нарушение процессов их пролиферации и дифференцировки (Главинская Т. А. и соавт., 1987). Наиболее низкое содержание Т-лф наблюдается при вторичном свежем сифилисе (Цераиди Н. Ф., 1987; Иванов О. Л. и соавт., 1998). Снижение числа Т-клеток и их функции сопровождается недостаточными титрами специфических реагинов в RW, что можно расценивать как вторичную супрессию В-клеток. При дальнейшем развитии инфекции абсолютное количество Т-лф увеличивается. Достоверное повышение данного показателя было выявлено у больных скрытым сифилисом с длительностью болезни больше года (Соколовский Е. В. и соавт., 1996; Иванов О. Л. и соавт., 1998). В других исследованиях было отмечено снижение количества Т-клеток, особенно при раннем скрытом сифилисе в сочетании с сопутствующими заболеваниями (Нестеренко Г. Б., Захаров В. К., 1983). В отношении субпопуляций Т-лф были получены следующие данные: количество Т-хелперов снижается на ранних стадиях сифилиса, особенно при первичном серопозитивном и вторичном свежем сифилисе, количество Т-супрессоров недостоверно снижено при первичном серопозитивном, вторичном свежем, рецидивном и раннем скрытом сифилисе (Родионов А. Н., 1997; Иванов О. Л. и соавт., 1998). У больных первичным серопозитивным, вторичном свежем сифилисе отмечается снижение иммунорегуляторного индекса (Т-х / Т-с) (Цераиди Н. Ф., 1987; Иванов О. Л. и соавт., 1998), а при вторичном рецидивном и раннем скрытом сифилисе он не отличается от нормы (Иванов О. Л. и соавт., 1998).

Тенденция к увеличению количества Т-лф в сыворотке крови наблюдается по мере нарастания патологических изменений в ликворе (Зорин П. М., Кондратенко Л. А., 1979). При этом первичный клеточный ответ угнетен. Т-лимфоцитоз объясняется компенсаторными реакциями иммунной системы при нарушении гематоэнцефалического барьера и дополнительным антигенным воздействием на нервные центры, способствующим продукции Т-лф и выбросу их в кровь. Подобное следует расценивать как доброкачественный защитный ответ иммунокомпетентных органов на дальнейшее распространение инфекции в организме.

В то же время по мере нарастания патологических изменений в ликворе количество В-лф имеет тенденцию к снижению (Бурдак В. Н. и соавт., 1989). Эти различия в характере иммунных сдвигов у больных ранними формами сифилиса авторы объясняют либо компенсаторными реакциями организма с целью снижения титра антител, либо, что вероятнее всего, развитием иммунодепрессии В-звена для сдерживания развивающихся аутоиммунных процессов.

Как показали исследования, РБТЛ и РТМЛ более выражены на ранних этапах заболевания. При вторичном рецидивном и латентном сифилисе их интенсивность снижается причем параллельно с уменьшением титров специфических реагинов (Мануйлова Л. А. и соавт., 1983; Sandhofer M., Fritz J., 1976). Уже в первичной серонегативной стадии сифилиса в увеличенном лимфатическом узле содержались лимфоциты, обладающие узкой антигенспецифичностью к трепонемам, в то время как в перифирической крови у этих больных комитированных Т-лф было еще мало (Долгов А. Д., 1978; Barret L. K. et al., 1996). РБТЛ на ФГА у больных скрытым сифилисом снижена, а РБТЛ с трепонемным и кардиолипиновыми антигенами повышена. Причем при использовании трепонемного антигена активность Т-лф более выражена, т. е. антигены с разной специфичностью вызывают у Т-лф различную по интенсивности реакцию, указывающую на неодинаковый иммунный ответ на разные антигены, присущие бледной трепонеме (Нестеренко Г. Б., Захаров В. К., 1983).

Следует отметить, что в 1969 году Левене в плазме больных с вторичным сифилисом выявил присутствие фактора, который снижает способность нормальных лимфоцитов трансформироваться в бласты. В последующем было установлено наличие супрессорного фактора (мукополисахарид) в крови больных сифилисом людей, инфицированных бледной трепонемой экспериментальных животных и в жидкости из сифилитических орхитов кроликов. В результате проведенных исследований было выявлено, что патогенные трепонемы в отличие от непатогенных имеют на своей поверхности мукополисахаридный слой, который закрывает доступ иммунокомпетентным клеткам к антигенным детерминантам их клеточной стенки (Попов В. Е., Дмитриев Г. А., 1983). Как оказалось, мукополисахариды, попадая из очагов поражения в кровь, оседают на поверхности лимфоцитов, и, закрывая их рецепторы, препятствуют процессу иммунологического распознавания, что ведет к снижению выраженности клеточного иммунного ответа.

Необходимо также упомянуть о реакции агломерации лейкоцитов. Данная реакция положительна уже в серонегативной стадии сифилиса, в то время как КСР еще отрицательны (Антоньев А. А. и соавт., 1977; Резникова Л. С. и соавт., 1980). Аналогичные результаты получены и при экспериментальном сифилисе (Родин Ю. А., Звягницева Л. Е., 1978). Интенсивность РАЛ зависит от напряженности клеточного иммунитета, обусловленного специфической сенсибилизацией лейкоцитов к продуктам обмена бледной трепонемы. По мере развития сифилитического процесса наблюдается повышение процента агломерации лейкоцитов, достигающего максимума у больных вторичным рецидивным сифилисом. При третичном, латентном сифилисе, нейросифилисе напряженность клеточного иммунитета несколько ниже, но все же довольно высока (Антоньев А. А. и соавт., 1977; Резникова Л. С. и соавт., 1980).

Рассматривая состояние клеточного иммунитета при сифилисе, нельзя не упомянуть о феномене суперинфекции, когда реакция организма больных сифилисом на новое заражение зависит от периода болезни. Как показали исследования, наиболее точной характеристикой сущности взаимоотношений возбудителя сифилиса и организма при суперинфекции является тканевая ареактивность. В свете полученных данных об активации супрессии при ранних формах сифилиса можно объяснить характерные черты иммунной реакции и клинической картины болезни. Так, депрессию иммунного ответа, выявленную у больных с ранними формами сифилиса на примерах РБТЛ, РТМЛ, ЦЭЛ правильнее рассматривать не как отсутствие клонов антигенореактивных клеток вследствие их элиминации, а как стимуляцию супрессорных регуляторных механизмов. Помимо выявленных сывороточных факторов изменения количественного содержания иммунокомпетентных клеток, активация Т-супрессоров являются главными факторами в поддержании толерантности организма к возбудителю. Снижение иммунного ответа, выявляемое в РБТЛ, РТМЛ, ЦЭЛ, Е-розеткообразование, иммунорегуляторном коэффициенте сопровождается высоким уровнем индекса супрессии (Мануйлова Л. А., 1987; Цераиди Н. Ф., 1987; Соколовский Е. В. и соавт., 1996). Одним из возможных объяснений падения содержания Т-лф и индекса Т-х / Т-с в крови больных может быть присутствие ЦИК, блокирующих Fc-рецепторы на лимфоцитах с нарушением регуляции их функционирования (Цераиди Н. Ф., 1986). Показано, что больные сифилисом после появления первичного аффекта не реагируют сколько-нибудь заметным образом на новое заражение извне – состояние, характеризуемое как “шанкерный иммунитет” (Зорин П. М., Кондратенко Л. А., 1979; Цераиди Н. Ф., 1987). Однако, если рассматривать первичную сифилому как проявление ГЗТ (Родин Ю. А., Звягницева Л. Е., 1978; Зорин П. М., Кондратенко Л. А., 1979; Резникова Л. С. и соавт., 1980; Цераиди Н. Ф., 1987), помимо прямого ингибиторного влияния возбудителя на ткани, отсутствие иммунного ответа является следствием преимущественной активации супрессорных клеток, отвечающих за формирование ГЗТ in vivo. На это указывает то, что антигенспецифические Т-супрессоры содержат клетки памяти, которые обеспечивают глубокое подавление иммунного ответа при повторном контакте с антигеном. Наблюдаются так называемые конкурентные взаимоотношения между клеточным иммунным ответом, депрессия которого сопровождается отсутствием резистентности к интрацеллюлярным микроорганизмам, и гуморальным иммунитетом, активация которого уже при раннем сифилисе не обеспечивает все же уничтожение возбудителя (Цераиди Н. Ф., 1987; Соколовский Е. В. и соавт., 1996).

Патогенез последовательных шанкров при первичном сифилисе и гранулемы при третичном отражает функциональную активность мононуклеаров, участвующих в формировании ГЗТ (вследствие увеличения антигенреактивных клеток) и определяющих резистентность к инфекциям (вследствие активации макрофагов лимфоцитами и формирования эпителиоидных клеток), и поэтому не является показательным для отличия кожной анергии от явлений резистентности. Папулезные и розеолезные сифилиды, появляющиеся вследствие внедрения инфекции у больных вторичным сифилисом, являются отражением чувствительности организма к суперинфекции, что влечет за собой характерную клиническую симптоматику, обусловленную функционированием гуморального звена и действием механизмов ГНТ при депрессии клеточно-опосредованного иммунитета. При наличие резистентности происходит уничтожение возбудителя без гематогенной диссеминации инфекции, а на месте внедрения возбудителя отмечаются клинические проявления ГЗТ (Зорин П. М., Кондратенко Л. А., 1979; Цераиди Н. Ф., 1987).

Функциональная активность лимфоцитов, ответственных за ГЗТ и клеточный иммунитет, возрастает по мере увеличения длительности инфекции и не зависит от наличия или отсутствия возбудителя; так называемый “вертикальный спектр” иммунного реагирования – предопределенное, зависящее от временного интервала изменение (увеличение) резистентности к инфекции. На это указывает отсутствие повторного заражения у больных с поздними формами сифилиса, когда на месте внедрения возбудителя наблюдается гиперэргическая (гранулематозная) реакция – показатель высокой степени резистентности к инфицирую-щему агенту (Цераиди Н. Ф., 1987).

1.2.3. Гуморальное звено иммунитета при сифилисе

Установлено, что гуморальный иммунный ответ активирован на разных стадиях сифилиса. При этом активация В-звена иммунитета в начальные периоды заболевания не препятствует дальнейшему проградиентному течению инфекции (Соколовский Е. В. и соавт., 1996; Родионов А. Н., 1997). Сифилитические антитела могут быть неспецифическими (реагины) и специфическими (противотрепонемными). Реагины направлены против липидных антигенов бледной трепонемы и против аутоантигенов, возникающих вследствие деструкции клеток организма. Специфические антитрепонемные антитела (Ig M, Ig G) направлены против бледной трепонемы и также, как и антиген трепонемы могут быть группоспецифичными и видоспецифичными. Эксперименты на животных подтверждают роль гуморального иммунитета при сифилисе. Гипериммунная сыворотка от больных животных, введенная кроликам, приводит к их частичной иммунизации и замедляет течение сифилиса (Овчинников Н. М., 1980; Родионов А. Н., 1997). Об активизации гуморального иммунитета на ранних стадиях сифилиса свидетельствует появление в крови больных противосифилитических антител, которые относятся к различным классам иммуноглобулинов (реагины – к Ig M, иммобилизины - к Ig G, флюоресцеины – к Ig A) (Шапошников О. К., 1991; Родионов А. Н., 1997). Рань-ше всего (еще до развития первичной сифиломы) появляются флюоресцирующие антитела, затем – антитела на протеиновые антигены, потом – реагины и в последнюю очередь – иммобилизины. В первичном серонегативном периоде сифилиса в крови накапливаются противосифилитические антитела, относящиеся к Ig M, которые не выявляются в КСР (Антоньев А. А. и соат., 1977; Никольская Е. П. и соавт., 1977; Шапошников О. К., 1991; Родионов А. Н., 1997). Максимальная продукция Ig M отмечена при первичном серопозитивном сифилисе с постепенным снижением при дальнейшем развитии инфекции, наиболее низкое значение выявлено при вторичном свежем сифилисе (Главинская Т. А. и соавт., 1987; Соколовский Е. В. и соавт., 1996). В других исследованиях максимальное содержание Ig M выявлено при первичном серонегативном сифилисе (Иванов О. Л. и соавт., 1998). При раннем скрытом сифилисе, при давности заболевания не более 3 – 6 месяцев, также повышается содержание Ig M (Буданова Н. П., 1979; Нестеренко Г. Б., Захаров В. К., 1983; Atwood W. G., Miller J. L., 1970). При большей давности количество Ig M нормальное или несколько повышено (Антоньев А. А. и соавт., 1977), такие же изменения отмечаются и при позднем врожденном сифилисе (Никольская Е. П. и соавт., 1977). Значительное увеличение содержания Ig M наблюдалось при третичном сифилисе (Антоньев А. А. и соавт., 1977), а при сифилисе нервной системы – его снижение (Никольская Е. П. и соавт., 1977). Выработка специфического Ig M свидетельствует о персистенции возбудителя (Родионов А. Н., 1997; Прохоренков В. И. и соавт., 2000).

Ig G достигают более высоких титров, чем Ig M (Шапошников О. К., 1991; Родионов А. Н., 1997; Некрасова Л. В., 2000). Антитела этого класса могут длительно сохраняться даже после клинического излечения больного. Наибольшее содержание Ig G отмечается при вторичном свежем и вторичном рецидивном сифилисе (Никольская Е. П. и соавт., 1977). Имеется связь между усиленной продукцией Ig G при ранних формах сифилиса, сочетающейся со снижением гемолитической активности комплемента, и дисбалансом Т-клеточного иммунитета (Соколовский Е. В. и соавт., 1996). При этом снижение устойчивости организма объясняется активизацией Т-супрессоров под действием образовавшихся у больных заразными формами сифилиса иммунных комплексов, приводящих к потреблению комплемента (Цераиди Н. Ф., 1987). По другим данным содержание Ig G при ранних формах сифилиса не превышает нормы, хотя у некоторых больных оно достоверно повышено (Иванов О. Л. и соавт., 1998).

Содержание Ig A при ранних формах сифилиса в одних исследованиях достоверно не изменяется (Главинская Т. А. и соавт., 1987; Бурдак В. Н. и соавт., 1989; Соколовский Е. В. и соавт., 1996; Иванов О. Л. и соавт., 1998), а в других – оно снижено при первичном серонегативном и серопозитивном сифилисе, повышено при вторичном свежем и вторичном рецидивном (Никольская Е. П. и соавт., 1977). По другим данным при ранних формах сифилиса этот показатель снижен (Некрасова Л. В., 2000).

Необходимо отметить, что под влиянием пенициллинотерапии существенной динамики содержания иммуноглобулинов не выявляется (Главинская Т. А. и соавт., 1987; Соколовский Е. В. и соавт., 1996), кроме снижения содержания Ig A при серорезистентности (Соколовский Е. В. и соавт., 1996). Однако применение комплексного лечения, с использованием индуктора интерферона – амиксина приводило к нормализации противотрепонемного Ig M, в том числе и у больных с замеделенной негативацией серологических реакций (Некрасова Л. В., 2000)

Имеются данные об изменении титра полных гетерофильных антител* у больных скрытым сифилисом. У больных ранним скрытым сифилисом он имеет тенденцию к повышению (Нестеренко Г. Б., Захаров В. К., 1983), что свидетельствует об активно текущем процессе и указывает на усиление неспецифической им-мунологической активности. Снижение их титра у больных поздним скрытым сифилисом и у больных ранним скрытым сифилисом со сроком инфицирования более 12 месяцев указывает на последующие угнетения неспецифических факторов гуморального иммунитета (Нестеренко Г. Б., Захаров В. К., 1983). Нарастание титра антител в процессе лечения следует рассматривать как показатель хорошей компенсаторной иммунологической реактивности, а резкое их снижение как снижение иммунологической реактивности.

Необходимо отметить, что серологическая верификация диагноза врожденный сифилис у детей до 4 – 6 месяцев затруднена из за наличия в сыворотке материнских Ig G. Единственным способом, позволяющим подтвердить специфический антителогенез, является выявление противоспирохетных Ig M (Молочков В. А. и соавт., 1999; Рассказов Н. И. и соавт., 1999).

При ранних формах сифилиса отмечается повышение содержание В-лф (Главинская Т. А. и соавт., 1987). По данным других исследований их количество остается неизменным (Иванов О. Л. и соавт., 1998). Отдельными исследователями отмечено снижение относительного содержания В-лф при первичном серопозитивном и скрытом раннем сифилисе, абсолютного содержания В-лф при первичном серопозитивном, вторичном свежем и вторичном рецидивном сифилисе (Соколовский Е. В. и соавт., 1996). Снижение количества В-лф отмечается и в процессе лечения пенициллином (Главинская Т. А. и соавт., 1987; Соколовский Е. В. и соавт., 1996).

У всех больных сифилисом зарегистрировано усиление реакции аутоиммунного гемолиза, что свидетельствует о повышенном содержании в организме этих больных иммуннокомпетентных клеток, вырабатывающих аутоантитела (Антоньев А. А. и соавт., 1977; Давыдова Р. З. и соавт., 1977; Фриго Н. В. и соавт., 1998; Smitt P., 1997). При вторичном сифилисе количество данных клеток увеличивается в 2,5 – 3 раза по сравнению с первичным сифилисом (Антоньев А. А. и соавт., 1977). При латентном сифилисе наблюдается почти такая же интенсивность в выработке аутоантител, как и при вторичном рецидивном сифилисе (Антоньев А. А. и соавт., 1977). Это свидетельствует о том, что по мере прогрессирования сифилитического процесса увеличивается аутоагрессия в организме больных. Было высказано предположение, что аутоантитела не являются строго специфичными и направлены против обобщенных антигенных компонентов, локализованных в различных органах и тканях (Давыдова Р. З. и соавт., 1977). После проведенного курса специфической терапии отмечалось уменьшение продукции аутоантител к тканям сердца, мозга, почек.

Необходимо также упомянуть о, так называемой, реакции Яриша – Герксгеймера. Она возникает только в случае применения специфических препаратов, причем чаще, если они оказывают сильное и быстрое трепонемоцидное действие, как, например, антибиотики пенициллинового ряда. Это приводит к одномоментному разрушению большого количества трепонем, с высвобождением эндотоксина, который является специфическим антигеном. Антитела, выработанные в организме, взаимодействуют с ним, образуют комплексы, что сопровождается появлением биологически активных веществ. Подъем температуры тела при данной реакции также обусловлен пирогенными свойствами липополисахаридной субстанции бледных трепонем, высвобождающейся одновременно с протеиновой фракцией (Шакиров М. Т., 1980).

Наблюдения показали, что данная реакция тем сильнее, чем выше титр антител и чем большее количество возбудителя находится в организме (Добржанская Р. С., 1978; Буценец Т. В. и соавт., 1998). В зависимости от количества возникающих комплексов антиген-антитела количество биологически активных веществ не одинаково, что обуславливает, естественно, различную силу ответной реакции макроорганизма. Чаще реакция Яриша – Герксгеймера встречается при вторичном свежем сифилисе, несколько реже – при первичном серопозитивном и вторичном рецидивном (Добржанская Р. С., 1978). Для определения антител в сыворотке крови больного используют различные серологические реакции, отличающиеся друг от друга чувствительностью, специфичностью, сложностью постановки и стоимостью. Серологические реакции позволяют выделить иммунные сдвиги в организме больного в ответ на размножение в нем возбудителя (Родионов А. Н., 1997; Альпидовский В. К., 1998; Бычко-Токовой И. С. и соавт., 1998; Plesner T., 1980).

В ряде случаев может происходить спонтанная негативация серологических реакций без лечения (Овчинников Н. М., 1982; Родионов А. Н., 1997).

1.2.4. Иммунологические механизмы серорезистентности при сифилисе

Своеобразную иммунологическую проблему при сифилисе представляет серорезистентность (СР). У некоторых больных, несмотря на полноценное лечение, серологические реакции остаются положительные в течение года после окончания лечения. В этих случаях речь идет о СР. Есть немало исследований, авторы которых не безуспешно пытались установить причины и факторы способствующие возникновению СР. Сообщалось, что причиной СР может служить наличие в организме больного скрытых очагов сифилитической инфекции. Не исключено, что в большинстве случаев СР является прелюдией к нейросифилису (Шапошников О. К., 1991). У 20% пациентов с СР при обследовании перед дополнительным лечением выявлено специфическое поражение нервной системы, причем у 90% из них в виде скрытого менингита (Mohr J. A., 1976; Hotson J. R., 1981; Lukehart S. A. et al., 1988; Wolters E. C. et al., 1987). Согласно литературным данным, СР способствует целый ряд факторов (Овчинников Н. М., 1983; Разнатовский И. М. и соавт., 1996; Цераиди Н. Ф. и соавт., 1998; Ломоносов К. И., 2000; Юцковский А. Д. и соавт., 2000; Ochiulet I., 1960; Tramont E. S., 1976). Существует также точка зрения, что СР у лиц, получивших полноценное специфическое лечение и не имеющих никаких признаков сифилиса является результатом аутоиммунных реакций (Овчинников Н. М., 1983; Родионов А. Н., 1997) или формирования иммунологической памяти (Милич М. В., 1987; Разнотовский Н. М. и соавт., 1996)

Допускают, что продолжающаяся на протяжении многих лет выработка антител поддерживается какими - либо повторными неспецифическими стимулами. В таком случае можно говорить об анамнестической реакции.

У больных с СР до лечения достоверно снижено абсолютное содержание Т-лф, уровень Т-хелперов и Т-супрессоров (Бахметьева Т. М. и соавт., 1987; Соколовский Е. В. и соавт., 1996). Абсолютное количество В-лф не отличается от показателей у здоровых людей (Бахметьева Т. М. и соавт., 1987). Наблюдается снижение уровня IgG, увеличение IgM (Бахметьева Т. М. и соавт., 1987). Уровень IgA остается в пределах нормы (Бахметьева Т. М. и соавт., 1987; Соколовский Е. В. и соавт., 1996). Уровень ЦИК значительно повышен, в их составе повышено содержание IgM и IgG (Бахметьева Т. М. и соавт., 1987).

Терапия СР препаратами пенициллина, висмута в сочетании с пирогеналом оказывает положительное влияние в основном на В-систему иммунитета, не устраняя нарушений в Т-звене, комплексообразовании. Включение спленина в проводимое лечение ликвидирует дефицит Т-клеточного иммунитета, снижая образование ЦИК и уровень IgM в их составе (Бахметьева Т. М. и соавт., 1987). Как указывалось выше, помимо инфекционного иммунитета, своеобразие клинического течения сифилиса во многом объясняется развитием инфекционной аллергии. Это особенно выражено в картине твердого шанкра, напоминающей феномен Артюса, в течение гуммозного процесса и паренхиматозного кератита, в которых отмечается сходство с аллергической реакцией замедленного типа. В литературе (Павлов С. Т. и соавт., 1985; Шапошников О. К., 1991; Родионов А. Н., 1997) приводится ряд доказательств развития инфекционной аллергии при сифилисе.

Определение антигистаминного фактора, который является хотя и неспецифическим тестом, все же дает возможность вместе с другими показателями судить о состоянии аллергии, особенно если его уровень резко снижен (Брусиловская Д. А., Каганович Е. Л., 1978). При изучении реакций лейкоцитолиза и дегрануляции базофилов оказалось, что они наиболее выражены при первичном сифилисе, при вторичном свежем число положительных реакций несколько снижается, а при вторичном рецидивном вновь становится более высоким (Брусиловская Д. А., Каганович Е. Л., 1978; Резникова Л. С. и соавт., 1981). То есть наблюдается определенная волнообразность аллергической реактивности в зависимости от стадии болезни, а значит и от характера противоинфекционной защиты.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материалы исследования

Под нашим наблюдением находилось 75 больных с ранними формами приобретенного сифилиса. Все больные были разделены на 5 клинических групп, каждая из которых включала по 15 человек: это группы больных с lues I seronegativa et seropositiva, lues II recens et recidiva, lues latens praecox. Диагноз был выставлен на основании эпидемиологических, клинических, микроскопических и серологических данных в РКВД. Лечение водорастворимым пенициллином проводилось в соответствии с инструкцией МЗ РФ от 1993 г. Иммунологическому исследованию подвергалась кровь больных сифилисом, взятая до и после специфической терапии. Контрольную группу составили 20 здоровых доноров.

2.2. Методы исследования

Всем больным до и после лечения проводилось иммунологическое исследование в тестах I и II уровня по унифицированным методикам, предложенным Институтом иммунологии МЗ России (Р. В. Петров и соавт., 1987). В венозной периферической крови определяли общее число лейкоцитов в камере Горяева, проводили подсчет лейкоцитарной формулы с определением абсолютного и относительного количества лимфоцитов и нейтрофилов в мазках, окрашенных по методу Романовского-Гимзы. Определяли абсолютное и относительное содержание Т-лф и В-лф после постановки реакции Е - и М-розеткообразования; содержание Т-хелперов и Т-су-прессоров в теофиллинчувствительном тесте; уровень иммуноглобулинов М, G и А методом радиальной иммунодиффузии по Mancini; фагоцитарную активность нейтрофилов с помощью стандартных меланинформальдегидных частиц латекса размерами 1,5 – 2 мкм производства ВНИИ биологического приборостроения; определение ЦИК методом осаждения; общей комплементарной активности микрометодом по Л. В. Вавиловой. Результаты исследований обработаны статистически с помощью компьютерной программы Medstat-2. Учитывались показатели M±m, критерий Стъюдента (t) и коэффициент вероятности ошибки (p). Результаты считались достоверными при р<0,05 и 0,01.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Клиническая характеристика больных

Под нашим наблюдением находилось 75 больных приобретенным сифилисом, из них 43 мужчины и 32 женщины. Возраст обследованных больных варьировал от 16 до 50 лет. Из них 32% были в возрасте от 16 до 30 лет, 48% - от 31 до 40 лет и 20% от 41 до 50 лет (рис.3.1). При этом возрастное распределение в клинических группах выглядело следующим образом:

1- в возрастной группе от 16 до 30 лет первичный сифилис наблюдался в 56%, вторичный свежий и рецидивный с одинаковой частотой – 16%, ранний латентный – 12%;

2- в возрастной группе от 31 до 40 лет первичный сифилис наблюдался в 40%, вторичный свежий – в 25,7%, вторичный рецидивный – в 14,3%, ранний латентный – в 20%;

3- в возрастной группе от 41 до 50 лет первичный и вторичный свежий сифилис наблюдался с одинаковой частотой – 13,3%, вторичный рецидивный – в 40%, ранний латентный – в 33,3%.

Рисунок убран из работы и доступен только в оригинальном файле.

Рис.3.1. Распределение больных ранним приобретенным сифилисом по возрасту.

Важно отметить, что 7 больных сифилисом имели давность заболевания более 6 месяцев, из них 4 – с lues II recidiva и 3 – c lues latens praecox. Сопутствующие ЗППП были исключены у всех больных.

На фоне проведенной терапии отмечался 100% регресс всех клинических проявлений заболевания. На фоне специфической терапии у 46,7% больных наблюдалась реакция Яриша-Герксгеймера, причем у мужчин чаще (19 человек), чем у женщин (12человек); из них у 5 человек – с lues I seropositiva, у 15 – с lues II recens, у 6 – lues II recidiva, у 5 – с lues latens praecox. По окончании лечения у 5,3% больных отмечалась незначительная эозино-филия (6% – 8%), что, очевидно, свидетельствует о развившейся сенсибилизации к пенициллину. Больные с развившейся клинической аллергической реакцией на пе-нициллин были исключены из исследования.

3.2. Факторы неспецифической резистентности у больных сифилисом до и после специфической терапии

При иммунологическом обследовании у всех больных ранними формами приобретенного сифилиса было выявлено достоверное повышение фагоцитарной активности нейтрофилов по сравнению с показателями группы контроля.

Таблица 1

Показатели неспецифической резистентности у больных первичным сифилисом

--------------------------------------------------
Показатель | Здоровые доноры | Lues I seronegativa | lues I seropositiva |
---------------------------------------------------------
до лечения | после лечения | до лечения | После лечения |
---------------------------------------------------------

Общее число лейкоцитов, (х109/л)

| 6,4±1,2 | 6,37±0,34 |

5,15±0,2**

| 6,78±0,17 |

5,39±0,2**

|
---------------------------------------------------------

Нейтрофилы отн., %

Абс.

|

52,3±4,1

3671,0±

789,0

|

58,13±1,62

3823,5±

239,0

|

60,73±0,79

3586,3±

177,8

|

57,13±0,72

4400,3±

245,5

|

59,0±0,72

3558,6±

293,6

|
---------------------------------------------------------
ФА, % | 62,8±7,3 |

86,67±2,1**

|

77,2±1,78***

|

91,4±1,61**

|

88,3±1,24***

|
---------------------------------------------------------
Комплемент (усл. ед.) | 4,95±0,05 | 3,72±0,15 |

4,83±0,13*

| 3,85±0,06 |

4,36±0,15**

|
--------------------------------------------------------- --------------------------------------------------

Примечание: верхний индекс – по сравнению с нормальным показателем; нижний индекс – по сравнению с показателем до лечения;

* - р<0,05; ** - р<0,01.

В процессе лечения отмечено достоверное снижение этого показателя при всех формах сифилиса, кроме вторичного рецидивного, но его значение оставалось все же достоверно выше, чем в контроле (табл.1 – 3)*.Достоверное снижение содержа-ния комплемента по сравнению с уровнем контрольной группы отмечалось при вторичном свежем сифилисе, при других формах оно было недостоверным, а при раннем латентном сифилисе это значение практически не отличалось от нормы. Достоверная динамика в

Здесь опубликована для ознакомления часть дипломной работы "Особенности иммунного статуса у больных ранними формами приобретенного сифилиса". Эта работа найдена в открытых источниках Интернет. А это значит, что если попытаться её защитить, то она 100% не пройдёт проверку российских ВУЗов на плагиат и её не примет ваш руководитель дипломной работы!
Если у вас нет возможности самостоятельно написать дипломную - закажите её написание опытному автору»


Просмотров: 761

Другие дипломные работы по специальности "Медицина, здоровье":

Маркетинговый анализ ассортимента лекарственных средств в педиатрии

Смотреть работу >>

Восемь методов успокоиться

Смотреть работу >>

Нарушения осанки у юношей и их коррекция средствами физической культуры

Смотреть работу >>

Варикозная болезнь голени и бедра

Смотреть работу >>

Отчет о работе медицинской сестры

Смотреть работу >>